כל מה שצריך לדעת על "נישה" רחמית לאחר ניתוח קיסרי:

מהי "נישה"?

במהלך ניתוח קיסרי מבוצע חתך בדופן התחתונה של הרחם כדי ליילד דרכו את העובר. לאחר יציאת העובר והשלייה החתך נתפר ומחלים תוך יצירת צלקת, לעיתים  כאשר שריר הרחם לא מתאחה באופן מיטבי, בד"כ בחלקו הפנימי, נוצר כעין "חלון" בדופן הפנימית של הרחם. זוהי "הנישה".

שכיחות:

בשנים האחרונות קיימת עלייה בשיעור הניתוחים הקיסריים בישראל ובעולם כולו. ניתוח קיסרי קודם מעלה את השכיחות של ניתוח קיסרי נוסף בעתיד. אחד הסיבוכים הפחות מוכרים המופיעים לאחר ניתוח קיסרי הוא היווצרות "נישה" רחמית באזור הצלקת הניתוחית. השכיחות המדויקת אינה ידועה אך מספר מחקרים הראו  כי "נישה"  או  פגם בצלקת הניתוחית, עלולה להיווצר בכמחצית מהיולדות לאחר ניתוח קיסרי. רק במיעוט המקרים לממצא זה תהייה חשיבות או צורך בטיפול כלשהוא.

מה הם התלונות הנפוצות והסמפטומים הנפוצים בנשים עם נישה רחמית?

דימום לא סדיר הינה התלונה העיקרית בנשים לאחר ניתוח קיסרי בהן בנוכחות "נישה". מעריכים כי בעת הווסת חלק מהדימום "נאגר" ונאסף באותו חלון קטן/"נישה" ולאחר הווסת, מוצא את דרכו החוצה דרך הנרתיק במהלך החודש, כך שגם לאחר תום הוסת קיים דימום טיפתי בכמות מועטת בין הווסתות. אנו קוראים לכך דימום בין ווסתי או מטרורגיה.

מעריכים כי הסבירות לדימומים לא סדירים בנשים עם "נישה" שכזו גבוהים פי 3 מאשר בנשים ללא "נישה" (אוכלוסיית הנשים ה"הרגילה") ועומדת על כ 30%. אחד הנושאים החשובים ביותר הוא הקשר לאי פוריות, הפרשה מתמדת זו עלולה לפגוע בהשתרשות ולכן לעיתים מומלץ לתקנה בנשים הסובלות מאי פוריות וכמובן תיקון זה הכרחי במקרים בהם דופן הרחם קטנה באופן משמעותי והחשש הוא מפתיחת הצלקת במהלך ההריון או בלידה.

מה הטיפול ב"נישה"

בנשים הסובלות מדימומים לא סדירים בנוכחות "נישה" הטיפול המוצע הוא בד"כ טיפול בהיסטרוסקופיה. היסטרוסקופ הוא סיב אופטי המוחדר לחלל הרחם דרך הנרתיק ומאפשר טיפול ב"נישה" וצריבת רירית הרחם שהצטברה שם. צריבה או הסרה של רירית הרחם שהצטברה ב"נישה". ניתוח זה יעיל במקרים רבים ומסייע לטיפול בדימומים הלא סדירים.

לעיתים מטרת הטיפול לאפשר הריון בטוח יותר, הווצרות ה"נישה" גורמת בעצם לדופן הרחם להיות דקה ביותר וקיימת סכנה שאיזור זה אינו עבה וחזק דיו כדי להחזיק הריון עתידי. ולכן טיפול היסטרוסקופי אינו מספיק ויש צורך בניתוח לפרוסקופי במהלכו מזוהה האזור הדקיק נכרת ונתפר באופן כזה שיוכל לעמוד במתח ובלחצים של מהלך הריון. ניתוח זה דורש ניסיון ויכולת תפירה לפרוסקופי לשם תיקון הצלקת באופן מיטבי.

ועכשיו לפן ההלכתי:

דיני מכה בתוך הרחם – לענין לתלות הדם במכה כדי לטהר –  מחלוקת הפוסקים אם תולים דם במכה/פצע שבתוך הרחם:

מקבץ מקורות:

מכה שבמקור תולה במכתה: שו"ת יביע אומר ח"י חיו"ד סי' יז עמ' רכז השיב לפרופ' אברהם סופר שליט"א (בנשמת אברהם) על שאלתו אם יש להתיר הדם לאשה שיש לה מכה במקור. והעלה להתיר, וחילק בין מכה לבין כשהמקור נשחת ונעשה חלש ורפוי ויוצא ממנו דם שאין להתיר.עי"ש.

ויש אומרים שאם ראתה דם בשעת הכנסתו או סמוך לו, האשה טמאה לא משום "פתיחת המקור" אלא משום הדם (שולחן שלמה פי"ח סי"ב וכתב שם ברוחב השולחן אות יד "דהיינו, שאם היינו דנים אותה כמסולקת דמים אזי הדם מגיע מסתמא מההתקן, וא"כ הרי זה דם מכה, אולם מכיון שקשה היום לדונה כמסולקת דמים אף בחודשים הראשונים כנ"ל, לכן היא טמאה". 

כן נראה ממש"כ (שולחן שלמה פ"א ס"א ופ"ה סי"ב) "דם נדה הוא רק הדם שיוצא מאליו כדרכו באופן טבעי, אולם מכה שמוציאה דם מאותם גידים שמתפקעים בשעת הוסת אינה מטמאת".

כלומר, אם היה ברור שהיא מסולקת דמים אזי היתה טהורה, (נפ"מ מי שנוטלת גלולות גם בזמן ההתקנה ואח"כ רוצה להפסיק עם 

מחלוקת אם תולים להקל במכה שבתוך הרחם: "קנצי למילין שלא רק במכה שבפרוזדור יש להקל, אלא אף במכה שבמקור עצמו שנחבל או נשרט, וזב ממנה דם, דעת גדולי האחרונים להתיר האשה לבעלה. ורק כשהמקור עצמו נשחת שנעשה חלש ורפוי ויוצא ממנו דם בזה אין להתיר, עכ"ל של הראש"ל הגר"ע יוסף שו"ת יביע אומר ח"י חיו"ד סי' יז עמ' רכז השיב לפרופ' אברהם סופר שליט"א על שאלתו אם יש להתיר הדם לאשה שיש לה מכה במקור. רואים אנו כאן שאף הגרשז"א זצ"ל סובר שתולים להקל.)

הלכה למעשה:

כדי לפסוק בענייני טהרה צריכים את כל המידע (במקרה הנ"ל: שם הניתוח ושם הבעיה ועוד… המידע שצירפתי הוא לפוסקים שצריכים להתחשב בו אך גם לאשה שתבין למה חשוב המידע, גם בלי לדעת למה זה רלוונטי-כמו בהלכה זו) כלומר אשה צריכה לפרט נוסף לכל המידע הבסיסי:

המידע הקשור ללידה/ניתוח קיסרי:

1. אחר לידה: אם היה ניתוח קיסרי
2. אחר ניתוח קיסרי: האם נאמר ליולדת שיש לה "נישה"
3. פצע/מכה: אפשר לתלות בה מראות דמים (בראייה; בבדיקה; בקינוח; בכתמים)
4. מניקה=מסולקת דמים;
5. אמצעי מניעה: על כל תופעות הלוואי שישנן.
6. קיסרי: הקיסרי פתח תפרים קודמים; (כך היה במקרה הנדון); מקרה נוסף – לידה רגילה אחר קיסרי פתחה תפרים מניתוחים קודמים ומלידות ואקום קודמות

ועוד ועוד

כל הנ"ל ועוד – סיבות לטהר ולא לטמא.